屋宇設備工程師看空中浩劫(Air Crash Investigation)

空中浩劫(Air Crash Investigation) 是一套以1970年後發生的空難事故為題材的紀錄片。目前已播出24季，超過270集。片中以不同人的視角，重現空難事件的整個過程。這個節目深入淺出帶出事故調查的過程，並說明事故的成因及相應的改善措施。即使筆者不是從事航空業及航空工程，依然發現節目內有很多東西值得屋宇設備工程師參考及引以為鑑。

如果我們把飛機視為如同發電廠，工廠等的機組，機師，飛機工程師，空難調查員及飛機維修技工的職責可被視為機組的操作值班技工/工程師，機組的設計/承造/維修工程師。由這個角度出發，很多空難的成因及改善措施其實都可應用於屋宇設備工程中。以下是一些筆者於觀看空中浩劫後的體會:

東方航空401號班機(空中浩劫S5E9)於1972年12月29日由於機員忙於檢查前起落架是否已放下而忽略飛行高度致客機於完全操作正常下撞地。此空難成為大規模應用機員資源管理(Crew Resource Management)的契機之一，以改進機組人員之間，人與人的溝通，領導力，及決定能力為目標，從而以減少因人為錯誤而產生嚴重後果。同類的管理邏輯可應用於工程設施的員工管理上。

加拿大航空143號航班(空中浩劫S5E3)在1983年7月22日因單位換算錯誤及一連串管理不當導致航班於半空中耗光燃油而失去動力，所幸機師成功以滑翔技巧把飛機安全降落。計算錯誤在工程界不罕見，引入適當的訓練及第三者/第三方復查都是可以減少計算錯誤。

德國之翼航空9525號班機(空中浩劫S16E7)於2015年3月24日飛行時墜毀。事後發現副機長於獨處駕駛艙時有意圖蓄意墜機。事後多間航空公司都要求飛行時必需有兩個人在駕駛艙內。這個做法類似地盤工作時會盡量安排避免員工單獨工作。

微下擊暴流(Microburst)是由對流性下沉氣流引起的破壞性的強風。出現時間短，影響範圍細，不易偵測，是多宗空難的成因之一（如全美航空1016號班機(空中浩劫S17E6)。因而促使微下擊暴流預警系統的研發。

中華航空611號班機空難 – 不當維修

英國航空5390號班機 – 不當維修

柏納航空394號班機 – 假零件/非原廠零件

筆者: L 君



[1] 空中浩劫各集列表

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%A9%BA%E4%B8%AD%E6%B5%A9%E5%8A%AB%E5%90%84%E9%9B%86%E5%88%97%E8%A1%A8